Ikke to sygdomsforløb er ens. Når en borger skal hjem fra et hospitalsophold er der ofte mange forskellige indsatser, der skal styr på – smertedækning, indretning af hjemmet, genoptræning, hjælp til personlig pleje, psykologhjælp, kørsel til undersøgelser mv., ligesom utrygge tanker om den nye situation ofte fylder hos borgeren og de pårørende. At blive fulgt af en fast udskrivelses-sygeplejerske op til 14 dage efter indlæggelsen og et tæt samarbejdet mellem hospital og kommune i indsatsen ‘Kom Godt Hjem’ har vist sig at have stor betydning for borgere med komplekse sygdomsforløb. Det fastslår en ny rapport fra Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd – Viden til Velfærd (VIVE).

I Horsens Kommune har borgere med komplekse plejebehov, der kræver indsatser fra forskellige fagområder, siden 2018 kunnet blive visiteret til et ‘Kom godt hjem-forløb’. Her er den enkelte borgers hverdag omdrejningspunktet for indsatsen, så han eller hun igen kan få et godt, aktivt og trygt hverdagsliv.

Sammenhæng og aflastning

Indsatsen har resulteret i et tættere samarbejde og en styrket dialog mellem borger, hospital og kommune samt en oplevelse af ro, sammenhæng og aflastning hos borgere og pårørende, der har modtaget indsatsen.

– Over 90 % af de borgere der har deltaget i VIVES-evaluering oplever, at indsatsen har understøttet en tryg og velkoordineret overgang til eget hjem efter et hospitalsophold og at borgeren har oplevet et sammenhængende forløb. På en skala fra 1-10 scorer indsatsen 8,65 i generel tilfredshed. Resultaterne viser, at indsatsen virker og gør en forskel for både borgere og pårørende, siger Karin Holland, der er direktør for Velfærd og Sundhed i Horsens Kommune.

Kom Godt Hjem-indsatsen starter allerede under indlæggelsen og ved hjemkomsten tager en sygeplejerske over og sikrer den nødvendige støtte, træning i borgerens hverdagsliv i op til 14 dage.

Kom godt hjem-forløb

– Kom Godt Hjem teamet /udskrivelseskoordinatoren holder så vidt muligt et møde med borgeren og de pårørende på hospitalet og vurderer, om der skal være en til at følge borger hjem fra hospitalet. Når borgeren er klar til at blive udskrevet, har sygeplejersken sat sig ind i borgerens situation. Hun besøger borgeren i hjemmet og sikrer, at borgeren får den rette hjælp i forhold til pleje, medicin, hjælpemidler mv., men yder også samtale, støtte og hjælp, når borgeren har det svært, fortæller Karen Margrethe Lind-Frandsen, der står i spidsen for Kom godt hjem-indsatsen.

Kom godt hjem-teamet i Horsens Kommune består af 10 medarbejdere der sikrer sammenhæng og helhed i indsatsen.

59-årige Monalisa Jensen ‘kom godt hjem’ efter et længere hospitalsophold

En tur som passager på en firehjulet ATV-motorcykel endte helt galt for 59-årige Monalisa Jensen. Hun blev i september indlagt på hospitalet med mange skader, herunder et brækket lårben, flere brækkede ribben, et brækket kraveben og en flænge i en nakkehvirvel. Monalisa Jensen var indlagt i en måned og da hun skulle hjem, havde hun mange smerter og var utryg. Hun måtte leve sit liv fra en sygeseng i stuen og der var bekymringer omkring førlighed, job og fremtid, i det hele taget, hvordan hverdagen nu skulle fungere.

Den første dag hjemme fik hun besøg af Katrine Vangsøe, der er sygeplejerske i Kom Godt Hjem teamet, og som fulgte hende tæt den første tid. Sygeplejersken kendte hendes forløb og sørgede for, at aftaler kom på plads, og hverdagen kom til at fungere bedst muligt. Katrine Vangsøe var Monalisa Jensens faste sygeplejerske den første tid. Medicinen blev doceret rigtigt, hun fik koordineret med hjemmepleje og genoptræning, samt kørsel til og fra undersøgelser.

– Jeg var bange for at komme hjem fra hospitalet og til den hverdag, der ventede, og jeg var meget påvirket af min situation. Det bedste var at have en, der var der. En sparringspartner, der kendte mit forløb og at vi kunne tale om det, der var svært, siger Monalisa Jensen.

I løbet af kort tid kom der styr på hverdagen og Monalisa Jensen fik mod på igen at se fremad. I dag går det heldigvis den rigtige vej, og hun kan se frem til at komme af med sin halskrave inden jul. Hun er nu begyndt at selv-træne i trappeopgangen. Næste mål er at blive stærk nok at komme ud at cykle igen.

Læs rapporten på VIVEs Hjemmeside.